In het licht van de verbeterde systemische behandelopties pleit een multidisciplinaire groep oncologisch specialisten van Amsterdam UMC voor de implementatie van een nieuwe, breed gedragen definitie van reseceerbaarheid van stadium III-NSCLC. Een belangrijk doel is het bevorderen van overeenstemming over de aanbevolen behandeling in het multidisciplinaire behandelteam (MBT). Andere doelen zijn het beter kunnen ontwerpen en de uitkomsten vergelijken van studies met multimodale benaderingen in verschillende subgroepen stadium III-patiënten. Omdat niet-reseceerbare ziekte tijdens of na een effectieve inductiebehandeling alsnog reseceerbaar kan worden stellen de auteurs een aanpassing in het MBT-evaluatieschema voor die hier rekening mee houdt.
TNM-classificatie
De huidige TNM-classificatie van NSCLC is gebaseerd op data van patiënten die enkele decennia geleden behandeld zijn en die met de toenmalige behandelopties een vergelijkbare prognose hadden. Sindsdien zijn nieuwe adjuvante en neoadjuvante behandelopties beschikbaar gekomen die hebben geleid tot aangepaste richtlijnen voor stadium III-ziekte met potentieel betere uitkomsten waar de actuele TNM-classificatie geen rekening mee houdt.
Reseceerbaarheid opnieuw definiëren
Reseceerbaarheid van stadium III-NSCLC is op dit moment niet uniform gedefinieerd. De beoordeling ervan hangt sterk af van de expertise van het lokale chirurgische team en de interpretatie van de radiologische beelden. Daarom dient de beoordeling van wel/niet reseceerbaar zijn bij voorkeur in het MBT te gebeuren na accurate stadiëring, inclusief PET-CT en MRI van de hersenen en, indien geïndiceerd, mediastinale stadiering. Om de ziekte als reseceerbaar te beschouwen dient er een redelijke mate van waarschijnlijkheid te zijn dat complete resectie van de tumor en betrokken lymfeklieren mogelijk is (‘technische reseceerbaarheid’) terwijl de waarschijnlijkheid van occulte afstandsmetastasen laag is (‘oncologische reseceerbaarheid’).
Technische reseceerbaarheid wordt voornamelijk bepaald door de T-descriptor in de TNM-stadiëring en hangt af van de ervaring en samenstelling van het chirurgisch team. Gespecialiseerde thoracale radiologie is onmisbaar om technische reseceerbaarheid te beoordelen. Patiënten dienen besproken te worden in een MBT met deelname van een ervaren chirurgisch team, omdat behandelingen met chirurgie als onderdeel tot verbeterde ziektecontrole kunnen leiden, ook als uitgebreide resecties nodig zijn.
Oncologische reseceerbaarheid wordt voornamelijk bepaald door lymfatische (N-descriptor) en hematogene metastasering (M-descriptor). Om de mate van klierbetrokkenheid te bepalen zijn invasieve mediastinale procedures zoals endoscopische en endobronchiale echografie en mediastinoscopie geschikte technieken. Meer effectieve systemische (combinatie)therapieën maken tegenwoordig betere uitkomsten na inductiebehandeling mogelijk voor patiënten zonder afstandsmetastasen. Dit geldt zelfs voor geselecteerde patiënten met initieel multi-level, bulky of invasieve N2-ziekte mits complete verwijdering van tumor en betrokken lymfeklieren te verwachten is.
Er lopen momenteel verschillende initiatieven op nationaal en internationaal niveau gericht op het bereiken van consensus over definities van reseceerbaarheid in stadium III-NSCLC.
Figuur 1. Schema voor de initiële evaluatie en de her-evaluatie in het MBT van stadium III-NSCLC. Rode pijlen geven de afwijkingen van het conventionele schema aan voor patiënten die na radicale chemoradiotherapie reseceerbaar zijn geworden.
Van niet-reseceerbare naar reseceerbare ziekte
Fitte patiënten met niet-reseceerbaar stadium III-NSCLC kunnen tijdens of na behandeling met CRT alsnog in aanmerking komen voor complete resectie in plaats van starten met adjuvante immunotherapie (durvalumab). De auteurs pleiten daarom voor her-evaluatie in het MBT van patiënten met niet-reseceerbare of borderline-reseceerbare stadium III-ziekte na CRT (Figuur 1). Dankzij verbetering van de locoregionale controle kan chirurgie in de situatie waarin de ziekte bij her-evaluatie reseceerbaar blijkt te zijn geworden, potentieel bijdragen aan de overlevering. Het is op dit moment echter niet bekend in welke mate verbeterde locoregionale controle in een dergelijke situatie bijdraagt aan de overleving. In het verleden droeg verbeterde locoregionale controle door chirurgie weinig bij aan verbetering van de overleving die vooral bepaald wordt door metastasen op afstand. Echter met de komst van meer effectieve systemische behandelingen kan het relatieve belang van verbeterde locoregionale controle voor de overleving toenemen, vooral bij patiënten zonder pCR na een niet-chirurgische behandeling.
Referentie
Dickhoff C, et al. J Thorac Oncol 2023;18:1124-28. Doi.org/10.1016/j.jtho.2023.06.002
